超说明书用药

本书由来自全国10所三级医院，在临床和医药学研究一线的18位专家学者共同完成编写，集结了多省市临床用药探索和经验总结，涵盖了150余种化学药物、生物制剂以及中成药，内容新、面广，以期供全国临床医师和药师在临床实践中借鉴与参考。 

本书分总论、各论和附论三个板块。总论部分概述超说明书用药的基本问题；各论部分努力反映近5年来老药新用或超说明书用药领域的新探索新发现，以药名为脉络，介绍药物的适应证，以及在不同疾病中的非常规药物治疗的用法用量、疗效和机制等；附论部分讨论超说明书用药审查评估、证据分级推荐体系的构建设想，并举例一家三级医院的工作实践经验以供全国各大医院参考。  

徐峰，第二军医大学医学学士（1986），北京协和医学院博士（2001），美国克莱姆森大学博士后（2005—2009） 。现任上海健康医学院附属第六人民医院南院医技学部部长、药学部主任，兼任中国医药教育协会合理用药专业委员会副主任委员，中国药理学会临床药理专业委员会委员。迄今在SCI杂志发表论文70多篇，出版专著4部。先后获得国际药理学联合会第12届世界药理学大会奖、第7届国际感染性疾病大会奖、军队科技进步奖三等奖（2项）、中国医药教育协会科技奖二等奖等。近年来先后主持上海市自然科学基金、上海市科委医学引导项目等多项课题。 

总论… 1

一、超说明书用药的定义… 1

二、超说明书用药的合理性… 2

三、超说明书用药的风险… 3

四、超说明书用药的管理… 6

各论… 8

一、化学药物和生物制品… 8

二、中成药… 187

附论一超说明书用药审查评估、证据分级推荐体系的构建… 204

一、超说明书用药审查评估的必要性… 204

二、构建中国特色基于循证医学审查超说明书用药审查评估体系… 206

附论二超说明书用药：一家三级医院的工作实践… 210

一、超说明书用药常见类型… 210

二、超说明书用药相关法规及专家共识… 211

三、一家三级医院超说明书用药管理工作实践… 212

四、体会与建议… 213

索引… 218

在中国当代医学中，合理用药一直是临床医师，特别是药师工作的目标。老药新用或超说明书用药在国内外的临床实践中都不可避免，但其合法性众说纷纭且备受争议（印度甚至立法禁止超说明书用药），这也成为合理用药工作的热点问题。20年前，我们提出很多疾病采用常规的药物治疗有时不能奏效，偶然地选用一些老药往往能使疾病的治疗峰回路转。时至今日，我们认为这个论断依然有其深厚的现实意义和临床价值。

2010年3月广东省药学会印发《药品未注册用法专家共识》，提出了超说明书用药的五大原则，同时在美国《管理医疗药学杂志》（Journal of Managed Care Pharmacy, JMCP）杂志发文，强调超说明书用药应获得患者的知情同意［Zheng ZH（郑志华）, Xu F（徐峰）. Chinese Pharmacists Propose Patient Consent for Unlabeled Use of Medications. J Manag Care Pharm,2010,16（8）: 640］。杂志同期刊发长篇社论对此表示赞赏和肯定［Fairman KA, Curtiss FR.Regulatory actions on the off-label use of prescription drugs. J Manag Care Pharm, 2010,16（8）:629］。2013 年人民卫生出版社出版张波、郑志华、李大魁主编的《超药品说明书用药参考》。2017年7月广东省药学会组织了该省18家医疗机构编写了《超药品说明书用药目录（2017年版）》，供各医疗机构参考，以协助各医疗机构制订超说明书用药目录。

超说明书用药在临床治疗中广泛存在，有其合理性和必要性，并且超说明书用药在某些疾病的治疗中发挥了不可替代的作用，促进了医药行业的发展，满足了临床治疗的需要。节约卫生资源的有效途径、让药品资源被充分利用也是“老药新用”的必经之路和开发新药的新途径。以氟喹诺酮类抗菌药物为例，基础研究发现氟喹诺酮类药物可引起幼小动物关节和软骨损伤，因此在被推广到临床应用时，大多氟喹诺酮类抗菌药物说明书均规定，不宜用于、避免用于或禁用于18岁以下的少年儿童、妊娠及哺乳期妇女。然而，尽管氟喹诺酮类抗菌药物限制用于儿童感染，但事实上，美国仅2002年就约有52万张氟喹诺酮类药物的处方用于18岁以下少年儿童。我国临床实践中也存在处方氟喹诺酮类药物给儿童的情况。儿科临床上面对耐药菌感染，还是会用氟喹诺酮类抗菌药物。美国和中国在评估左氧氟沙星的风险利益后，先后于2008年、2012年批准大于6个月的儿童使用左氧氟沙星治疗吸入性炭疽（暴露后）；欧盟于2013年批准左氧氟沙星用于治疗儿童囊性纤维化试验。再比如阿奇霉素，说明书提示由于目前缺乏临床安全性资料，2岁以下儿童应避免使用或谨慎使用，但是当病情需要必须使用大环内酯类抗菌药时，医生经权衡利弊后还是会选用；或者患儿对其他抗菌药，尤其是对β–内酰胺类抗菌药物过敏时，医生就只能选用阿奇霉素。这样的例子不胜枚举。医生在临床诊疗中更多依靠的是学科内流传的经验，以及自己在诊疗中的体会来选择用药。

在儿科临床中超说明书用药的主要原因是专门为儿科研发、生产的儿童专用药少，儿科用药多是为成人设计的药品，在研究过程中没有针对儿童进行过临床前和临床研究，说明书中大多对儿童用药信息含糊其词，药品说明书中缺乏儿童用药信息，超九成说明书缺乏儿童用药指导，也没有专门的儿童用药安全性信息。说明书中“儿童酌减”“儿童用法请咨询临床医师或药师”等关于药品用法、用量的模糊信息也非常普遍。

如何决定是否需要超说明书用药？首先应强调不鼓励超说明书用药，若按说明书给药即可解决问题，无需超说明书用药。患者获益是决定是否超说明书用药的立足点。如存在不超说明书用药患者就有生命危险，或延长住院时间、病情加重等情况，就应该使用。需强调的是，超说明书用药并非不科学、没有管制的药物滥用，而是在一定循证依据下的合理使用。尽管如此，医务人员对超说明书用药的认识还存在一定的不足，需要对超说明书用药的行为进行合理引导，加强管理，避免不合理用药。为维护医生与患者双方的合法权益，在正常情况下，医生应按包括药品说明书和药典规定等在内的界限用药；在特殊情况下，需要政府职能部门、制药公司、医院、医生与药师等的共同努力与通力合作，共同关注和配合，采纳合理可行的建议，使超说明书用药的现象得到科学的监管，保证患者用药安全。

超说明书用药是不容回避的现实情况。只有通过医药行政主管部门、药监部门、医疗机构、医生药师、制药企业、行业学会、法律部门的共同配合，才能使超说明书用药的发生率下降，并给医生合理合法超说明书用药的空间，终目的是使患者得到合理的药物治疗，真正保护人民健康。

本书分总论、各论和附论三部分。总论部分概述超说明书用药的基本问题，各论部分努力反映近五年来老药新用或超说明书用药领域的新探索、新发现，附论部分讨论超说明书用药审查评估、证据分级推荐体系的构建设想和一家医院超说明书用药的管理实践。我们坚信超说明书用药的理论探讨和临床实践永远在路上。我们更殷切地期望同行加强理论与实践的探索，合理使用卫生资源，为国人的身心健康贡献智慧和力量。

徐峰

2019年2月15日于上海