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开 本: 16开纸 张: 胶版纸包 装: 平装是否套装: 否国际标准书号ISBN: 9787030419125
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《农村住院服务过度需求:不合理入院的测量与管理研究》可供医疗保险管理机构及医疗服务质量管理部门的管理人员、有关科研机构科研人员、高校师生参考,也可供有兴趣的社会公众参阅。
内容简介
《农村住院服务过度需求:不合理入院的测量与管理研究》是国家自然科学基金面上项目(71073061)研究的成果。《农村住院服务过度需求:不合理入院的测量与管理研究》对在新型农村合作医疗背景下,农村住院服务过度需求的理论、不合理入院识别的方法和程度进行了研究,并借鉴国际经验、结合中国农村实际和科学的研究方法,构建了符合中国农村卫生服务体系特征的住院服务过度需求识别工具———住院服务合理性的明确的非诊断性标准,还通过理论分析和实证研究探索了农村住院服务过度需求的成因和管理策略,为提高我国卫生资源及医疗保险基金的使用效率、提高中国医疗保障制度对居民基本经济风险保护的程度,做出了具有重要科学价与现实意义的研究。
目 录
章 导论
节 背景与意义
第二节 国外研究现状
第三节 国内研究现状
第四节 资料来源与研究方法
第二章 住院服务过度需求的理论分析
节 卫生服务的分类
第二节 住院服务过度需求的内涵界定
第三节 住院服务过度需求的形成机制
第三章 不合理入院的识别方法
节 基于疾病诊断的识别方法
第二节 临床专家判断法
第三节 明确的非诊断性标准识别法
第四节 其他方法
第四章 农村地区不合理入院识别工具的构建
节 原则和方法
第二节 农村地区不合理入院识别工具确定
第三节 明确的非诊断性标准的指标使用频率分析
第四节 指标的完善、应用和需要注意之处
第五章 农村地区不合理入院的测量
节 研究对象与方法
第二节 调查地区基本情况
第三节 不合理入院的分布及特征
第四节 不合理人院的概率模型
第五节 不合理入院患者社会特征分布
第六节 本章小结
第六章 农村脆弱人群入院合理性
节 农村脆弱人群住院服务利用的变化
第二节 老年人的入院合理性
第三节 儿童的人院合理性
第四节 本章小结
第七章 农村住院服务过度需求形成的原因及控制策略
节 农村住院服务过度需求原因探析
第二节 我国农村地区住院服务过度需求的控制策略
参考文献
后记
节 背景与意义
第二节 国外研究现状
第三节 国内研究现状
第四节 资料来源与研究方法
第二章 住院服务过度需求的理论分析
节 卫生服务的分类
第二节 住院服务过度需求的内涵界定
第三节 住院服务过度需求的形成机制
第三章 不合理入院的识别方法
节 基于疾病诊断的识别方法
第二节 临床专家判断法
第三节 明确的非诊断性标准识别法
第四节 其他方法
第四章 农村地区不合理入院识别工具的构建
节 原则和方法
第二节 农村地区不合理入院识别工具确定
第三节 明确的非诊断性标准的指标使用频率分析
第四节 指标的完善、应用和需要注意之处
第五章 农村地区不合理入院的测量
节 研究对象与方法
第二节 调查地区基本情况
第三节 不合理入院的分布及特征
第四节 不合理人院的概率模型
第五节 不合理入院患者社会特征分布
第六节 本章小结
第六章 农村脆弱人群入院合理性
节 农村脆弱人群住院服务利用的变化
第二节 老年人的入院合理性
第三节 儿童的人院合理性
第四节 本章小结
第七章 农村住院服务过度需求形成的原因及控制策略
节 农村住院服务过度需求原因探析
第二节 我国农村地区住院服务过度需求的控制策略
参考文献
后记
在线试读
导 论
节背景与意义
一?选题的背景与意义
世界卫生组织 (WorldHealthOrganization,WHO)2010年世界卫生报告《卫生系统筹资 ———实现全民覆盖的道路》中提到 :“保守地说 ,用于卫生保健的资源有 20%~40%都被浪费了 ,如果这些被浪费的资源可以重新得到有效利用 ,将有助于实现全民覆盖?”在中国 ,随着各种医疗保障制度的发展 ,90%以上的公民已经被各种具有风险分担能力的医疗保障制度覆盖 ,居民的卫生服务需要逐渐得到满足 ,但过度的?不合理的卫生服务需求与利用情况也同时存在 ,住院服务的过度需求和利用便是其中之一?
根据医疗服务的供需理论及相关保险理论 ,住院服务的过度需求来源于供需双方的行为 ,而且随着社会发展和医疗保障水平的提高更易被诱发?其导致的卫生资源的不合理利用和社会疾病经济负担的增加 ,也是各国共同面临的难以解决的问题?西方国家早在 20世纪 60年代就已大量出现医院过度提供服务的现象 ,引起了学者们的关注 ,并使他们对其成因进行了大量经济学?行为学?伦理学和法学的分析?目前已形成的医疗服务利用的四阶段决策模型?医疗服务需求不确定性?医疗市场信息不对称性?诱导需求?道德风险?支付方式?市场机制在医疗和保险领域的失灵等理论 ,为医疗服务的过度需求研究奠定了理论基础 [1]?医疗服务利用的四阶段决策模型包括 :患者自我判断是否需要接受医疗服务 →选择就医机构 →医生判断接受何种服务 →患者终选择服务并利用服务?此模型显示,在是否就医及就医首诊机构的选择中患者具有的选择权 ,但在接受何种服务方面 ,患者虽然有选择权 ,但是由于医疗服务信息的不对称 ,起主导作用的是医生 ,医生可能出于自身利益的考虑而诱导需求?根据保险理论 ,医疗保险的实施 ,提高了医疗服务需方的支付能力 ,医疗服务供需双方在保险体系下产生的道德风险可能导致医疗服务的过度需求和利用?因此 ,住院服务的过度需求来源于供需双方的行为 ,而行为的产生又受多方面因素的影响?
目前 ,在我国新农合制度下 ,农村住院服务过度需求与利用不足现象并存? 2008年国家卫生服务调查结果显示 [2]:2008年农村居民应住院而未住院率虽较 2003年下降了 4.3百分点 ,但仍维持在 24.7%的高水平 ;农村居民住院服务利用率从 2003年的 3.4%上升到 2008年的 65%,5年增加了 31百分点 ,而在 1993~2003年10年间住院率仅增加了 0.3百.分点?除了经济发展.?卫生服务提供能力提高等诸多因素的变化外 ,一个尤为重要的影响因素是新农合制度的实施?它通过分担参合农民医疗服务费用 ,极大地促进了参合农民医疗服务需求的释放和对医疗服务的利用?而大量文献显示新增的医疗服务中存在着过度的情况[3~5],如2006年吴明等主持的新农合评估报告显示 [6]:农村卫生机构存在过度提供医疗服务和农民不合理利用医疗服务的问题?2008年国家卫生服务调查所得到的农村居民 65%的住院率中可能存在不合理住院 ,过度提供和利用医疗服务导致医疗费用的不.合理上升 ,社会经济负担的不合理增加?
农村地区医疗费用的上涨在多大程度上与供方的诱导需求和需方的不合理需求释放有关 ,如何测量医疗服务过度需求并采取相应措施进行控制是当前新农合管理领域中迫切需要解决的问题 ,从供需双方的角度对医疗服务过度需求测量方法进行研究 ,具有较高的理论价值和实践指导意义?
从现实需求来看 ,我国新农合的覆盖面和筹资水平不断提高 ,政府和公众对新农合在缓解 “看病难?看病贵 ”?防范 “因病致贫?因病返贫 ”方面给予了极高的期望?正视医疗服务过度需求对新农合持续?健康发展的危害 ,构建住院服务过度需求的识别标准和测量工具是新农合日常审核与监管工作的迫切需要?建立住院服务过度需求的科学测量方法 ,对住院服务的过度需求进行预警 ,从产生诱导需求及不必要卫生服务的根源着手 ,来探讨加强新农合的监管措施 ,对提高经办机构监管能力?完善新农合管理制度?促进新农合的长期健康发展有着积极的现实指导意义?
二?研究对象的界定
住院服务过度需求是指未建立在临床需要基础上的对住院服务的利用 ,或者超越现有经济支付能力的对住院服务的利用?其主要表现为以下三个方面 :①在不需住院治疗的情况下选择住院治疗 ,即不合理入院 (狭义的住院服务过度需求);②住院治疗过程中过度地使用各种诊疗服务 ;③在住院服务机构的选择上 , 不合理地流向高层次医疗机构?本书中对住院服务过度需求的界定是其狭义概念?
狭义的住院服务过度需求是住院率不合理增长的基础 ,也是导致医疗费用不合理增长的重要因素 ,在三种住院服务过度需求中更易被识别?因此 ,在住院服务过度需求测量研究的初期 ,本书仅限于对狭义的住院服务过度需求的探索性研究?研究并建立农村住院服务过度需求的识别标准 ,测量住院服务过度需求的现状,从供需双方协同作用的角度建立住院服务过度需求的测量模型 ,是更科学?全面地评价过度需求出现的风险及其程度的需要?
新农合制度自 2003年启动以来 ,其覆盖面逐步扩大 ,2013年我国农村人口新农合参合人数达到了 802亿,参合率达 99%?新农合在保障农民获得基本卫生服务?缓解农民因病致贫.和因病返贫方面发挥了重要的作用?但随着新农合保障水平?报销比例的提高 ,患者实际自行承担的费用越来越少 ,农民的住院服务受益面也在不断扩大?因此 ,新农合背景下农村住院服务过度需求研究是本书的重点?
第二节国外研究现状
一?医疗服务过度需求
国外对医疗服务过度需求的研究主要集中在过度医疗?诱导需求?道德风险等方面 ,而过度医疗渗透在诱导需求?道德风险中?美国社会学家 Vincent认为,过度医疗是由医疗机构对人们的生命采取了过多的控制和社会变得更多地依赖医疗保健而引起的医疗 [7];Darer等运用横断面调查法发现医院的检查项目中存在明显的过度医疗 [8];Gaynor等认为道德风险会导致过度医疗 [9],与其相反 , Nyman等 ①认为道德风险是有效的 ,它会带来福利的增加 [10],这在一定程度上助长了医疗服务过度需求的产生?
(一)诱导需求与道德风险
对诱导需求和道德风险的研究成果主要从其产生和控制的角度阐述?关于医生诱导行为的研究 ,早见于 Evans提出的 “提供者诱导 ”,即当医生为了个人的利益 ,滥用与患者之间的委托 —代理关系 ,从而导致患者消费的医疗服务背离其自身利益化所决定的数量时 ,就出现诱导需求 [11]?诱导需求是医疗服务
① JohnA.Nyman提出一个新的观点 ,认为 “道德风险 ”是有效的?“道德风险 ”的大部分医疗支出实际上代表了一种福利 ,不是社会的损失?当被认为是福利减少的医疗服务重新组合后成为福利增加的医疗服务时 ,医疗保险对患者的价值比经济学家认为的医疗保险对患者的价值更大?
提供方利用其信息优势,诱导患者接受过度医疗服务的现象?大量学者基于医疗信息不对称(asymmetricinformation)与代理人关系 (agentrelationships)阐述供给诱导需求[12]?Rice从服务密度?服务量和辅助性医疗服务量三个层面来研究费率变化对医生行为方式的影响,结果发现医疗服务密度随着支付标准下降而上升,手术服务量随着支付标准下降而上升,复诊无明显的变化,辅助性医疗服务量随着支付标准下降而增加[13]?Delat
re和 Dormont研究了法国医生中是否存在诱导需求的问题,Feldman扩展了早期的诱导需求模型,发现政府价格管制导致医生服务数量和质量的不理想[14,15]?Emil等研究发现在儿科阑尾炎治疗中应用临床路径(clinicalpathway)可以减少不必要的抗生素的使用,减少住院时间,降低医疗费用[16]?Madan等研究发现在腹腔镜检查中实施临床路径可以使患者在48小时内出院,减少住院时间和医疗费用[17]?
Arow首先提出保险中存在道德风险问题 ,且指出政府应承担相应的责任[18]?Shavel
指出当保险方不监督服务提供时道德风险问题就会出现[19]?Ma和 McGuire认为患者?医生?保险方三者统筹考虑才能形成保险 ,任何一方单独决定都会产生道德风险问题[20]?针对医疗保险需方道德风险?过度需求 ,Pauly认为的医疗保险政策应该是建立一种由患者和政府共同付费及设立保险免赔或保险起付标准的新机制[21]?Pauly考虑从供需双方来控制道德风险 ,提出要防止过度消费?改革支付制度?有效控制成本?建立和完善评估体系等[22]?
(二)不合理入院
对不合理入院的研究,主要集中在不合理入院的程度?影响因素和相关政策建议方面,不同研究者对不合理入院程度和影响因素的研究结果不同?Mozes等运用明确指标的评估方法判断出40%的手术患者和 26%的住院儿童为不合理入院,主要影响因素是年龄?民族?入院标准?诊断等[23]?Pileggi等研究得出急诊患者入院中有 284%是不合理的,通过多元 Logistic回归分析,他们发现,
距离医院较近?较年.轻的患者以及来自较低社会经济阶层的患者?在急诊没有接
受诊断的患者更易产生不合理入院,医学专科和年轻患者不合理入院的比例较
高,手术和外科患者的不合理入院天数较少[24]?Soria-Aledo等分析了不合理入
院和不合理住院天数的相关变量及其产生的经济负担,发现 7.4%的入院和
24.6%的住院天数是不合理的,不合理入院主要与医学专科和年轻患者相关[25]? Tamames等通过历史队列研究发现,在平均住院天数为 55天的情况下有 25天是不合理的,总体不合理入院率为 45.非工作日入院2%,多元分析表明.?程.
序化入院?住院天数大于 7天?医疗记录有误?不完整的患者信息?45~65岁人群及65岁以上人群等因素与不合理住院天数有正相关关系[26]?Ingold等利用前瞻性队列研究分析不合理住院患者中老年人的特点,发现有 34.7%的患者至
少有一天是不合理的,且不合理住院患者中有 9.2%的患者为不合理入院[27]? Restuc
ia等利用《适宜评价草案》(Appropriatenes
EvaluationProtocol,AEP)和 Logistic回归分析了影响住院服务合理利用的因素,认为其主要有住院天数?治疗方案?明确诊断等[28]?Siu等认为性别会影响不合理入院[29]?Kaya等以内科医疗?一般手术?妇科服务为代表进行研究,发现不同患者不合理入院影响因素和原因不同?通常,不合理入院与首诊?急诊/非急诊?住院天数有关,不合理入院普遍的原因是诊断和治疗是不用卧床的[30]?Coast等发现急诊患者不合理住院天数的地区差异受患者特征?入院决策者?治疗方式?急诊机构等因素相互作用的影响[31]?
在政策建议方面,Restuc
ia利用反馈技术减少不合理住院天数,通过设置对照比较不同反馈方式对降低不合理住院天数的作用,发现医生和医院方对不合理入院和较长住院天数作用较大,通过实时反馈的患者减少了三分之二的不合理住院天数,总住院天数减少 2~3天[32]?Restuc
ia等建议从对住院利用的审查方面控制住院服务的不合理利用,应主要考虑住院天数较长的手术患者?住院天数较短的药物治疗患者?住院的后三天没有临床诊断和治疗方案的患者[28]? Jacqueline等指出应从供方?需方?第三方三个维度设计控制不合理入院行
[33]?Siu等研究了患者?医疗服务提供者和不合理住院利用的关系,认为患者
合为理的诊疗基于病程记录?患者的社会人口学?经济和健康状况,基于提供方的病情描述与现实的符合程度?医院的条件[29]?Pilei等指出要改变医生的态度和行为以减少不合理入院[24]?gg综上所述,国外对过度医疗?诱导需求?道德风险等方面进行了广泛的研究,研究结果显示,过度医疗?诱导需求问题的产生来源于供需双方,而由于供方信息优势及医疗服务的特殊性,供方对过度医疗的产生具有重要作用?在医疗
节背景与意义
一?选题的背景与意义
世界卫生组织 (WorldHealthOrganization,WHO)2010年世界卫生报告《卫生系统筹资 ———实现全民覆盖的道路》中提到 :“保守地说 ,用于卫生保健的资源有 20%~40%都被浪费了 ,如果这些被浪费的资源可以重新得到有效利用 ,将有助于实现全民覆盖?”在中国 ,随着各种医疗保障制度的发展 ,90%以上的公民已经被各种具有风险分担能力的医疗保障制度覆盖 ,居民的卫生服务需要逐渐得到满足 ,但过度的?不合理的卫生服务需求与利用情况也同时存在 ,住院服务的过度需求和利用便是其中之一?
根据医疗服务的供需理论及相关保险理论 ,住院服务的过度需求来源于供需双方的行为 ,而且随着社会发展和医疗保障水平的提高更易被诱发?其导致的卫生资源的不合理利用和社会疾病经济负担的增加 ,也是各国共同面临的难以解决的问题?西方国家早在 20世纪 60年代就已大量出现医院过度提供服务的现象 ,引起了学者们的关注 ,并使他们对其成因进行了大量经济学?行为学?伦理学和法学的分析?目前已形成的医疗服务利用的四阶段决策模型?医疗服务需求不确定性?医疗市场信息不对称性?诱导需求?道德风险?支付方式?市场机制在医疗和保险领域的失灵等理论 ,为医疗服务的过度需求研究奠定了理论基础 [1]?医疗服务利用的四阶段决策模型包括 :患者自我判断是否需要接受医疗服务 →选择就医机构 →医生判断接受何种服务 →患者终选择服务并利用服务?此模型显示,在是否就医及就医首诊机构的选择中患者具有的选择权 ,但在接受何种服务方面 ,患者虽然有选择权 ,但是由于医疗服务信息的不对称 ,起主导作用的是医生 ,医生可能出于自身利益的考虑而诱导需求?根据保险理论 ,医疗保险的实施 ,提高了医疗服务需方的支付能力 ,医疗服务供需双方在保险体系下产生的道德风险可能导致医疗服务的过度需求和利用?因此 ,住院服务的过度需求来源于供需双方的行为 ,而行为的产生又受多方面因素的影响?
目前 ,在我国新农合制度下 ,农村住院服务过度需求与利用不足现象并存? 2008年国家卫生服务调查结果显示 [2]:2008年农村居民应住院而未住院率虽较 2003年下降了 4.3百分点 ,但仍维持在 24.7%的高水平 ;农村居民住院服务利用率从 2003年的 3.4%上升到 2008年的 65%,5年增加了 31百分点 ,而在 1993~2003年10年间住院率仅增加了 0.3百.分点?除了经济发展.?卫生服务提供能力提高等诸多因素的变化外 ,一个尤为重要的影响因素是新农合制度的实施?它通过分担参合农民医疗服务费用 ,极大地促进了参合农民医疗服务需求的释放和对医疗服务的利用?而大量文献显示新增的医疗服务中存在着过度的情况[3~5],如2006年吴明等主持的新农合评估报告显示 [6]:农村卫生机构存在过度提供医疗服务和农民不合理利用医疗服务的问题?2008年国家卫生服务调查所得到的农村居民 65%的住院率中可能存在不合理住院 ,过度提供和利用医疗服务导致医疗费用的不.合理上升 ,社会经济负担的不合理增加?
农村地区医疗费用的上涨在多大程度上与供方的诱导需求和需方的不合理需求释放有关 ,如何测量医疗服务过度需求并采取相应措施进行控制是当前新农合管理领域中迫切需要解决的问题 ,从供需双方的角度对医疗服务过度需求测量方法进行研究 ,具有较高的理论价值和实践指导意义?
从现实需求来看 ,我国新农合的覆盖面和筹资水平不断提高 ,政府和公众对新农合在缓解 “看病难?看病贵 ”?防范 “因病致贫?因病返贫 ”方面给予了极高的期望?正视医疗服务过度需求对新农合持续?健康发展的危害 ,构建住院服务过度需求的识别标准和测量工具是新农合日常审核与监管工作的迫切需要?建立住院服务过度需求的科学测量方法 ,对住院服务的过度需求进行预警 ,从产生诱导需求及不必要卫生服务的根源着手 ,来探讨加强新农合的监管措施 ,对提高经办机构监管能力?完善新农合管理制度?促进新农合的长期健康发展有着积极的现实指导意义?
二?研究对象的界定
住院服务过度需求是指未建立在临床需要基础上的对住院服务的利用 ,或者超越现有经济支付能力的对住院服务的利用?其主要表现为以下三个方面 :①在不需住院治疗的情况下选择住院治疗 ,即不合理入院 (狭义的住院服务过度需求);②住院治疗过程中过度地使用各种诊疗服务 ;③在住院服务机构的选择上 , 不合理地流向高层次医疗机构?本书中对住院服务过度需求的界定是其狭义概念?
狭义的住院服务过度需求是住院率不合理增长的基础 ,也是导致医疗费用不合理增长的重要因素 ,在三种住院服务过度需求中更易被识别?因此 ,在住院服务过度需求测量研究的初期 ,本书仅限于对狭义的住院服务过度需求的探索性研究?研究并建立农村住院服务过度需求的识别标准 ,测量住院服务过度需求的现状,从供需双方协同作用的角度建立住院服务过度需求的测量模型 ,是更科学?全面地评价过度需求出现的风险及其程度的需要?
新农合制度自 2003年启动以来 ,其覆盖面逐步扩大 ,2013年我国农村人口新农合参合人数达到了 802亿,参合率达 99%?新农合在保障农民获得基本卫生服务?缓解农民因病致贫.和因病返贫方面发挥了重要的作用?但随着新农合保障水平?报销比例的提高 ,患者实际自行承担的费用越来越少 ,农民的住院服务受益面也在不断扩大?因此 ,新农合背景下农村住院服务过度需求研究是本书的重点?
第二节国外研究现状
一?医疗服务过度需求
国外对医疗服务过度需求的研究主要集中在过度医疗?诱导需求?道德风险等方面 ,而过度医疗渗透在诱导需求?道德风险中?美国社会学家 Vincent认为,过度医疗是由医疗机构对人们的生命采取了过多的控制和社会变得更多地依赖医疗保健而引起的医疗 [7];Darer等运用横断面调查法发现医院的检查项目中存在明显的过度医疗 [8];Gaynor等认为道德风险会导致过度医疗 [9],与其相反 , Nyman等 ①认为道德风险是有效的 ,它会带来福利的增加 [10],这在一定程度上助长了医疗服务过度需求的产生?
(一)诱导需求与道德风险
对诱导需求和道德风险的研究成果主要从其产生和控制的角度阐述?关于医生诱导行为的研究 ,早见于 Evans提出的 “提供者诱导 ”,即当医生为了个人的利益 ,滥用与患者之间的委托 —代理关系 ,从而导致患者消费的医疗服务背离其自身利益化所决定的数量时 ,就出现诱导需求 [11]?诱导需求是医疗服务
① JohnA.Nyman提出一个新的观点 ,认为 “道德风险 ”是有效的?“道德风险 ”的大部分医疗支出实际上代表了一种福利 ,不是社会的损失?当被认为是福利减少的医疗服务重新组合后成为福利增加的医疗服务时 ,医疗保险对患者的价值比经济学家认为的医疗保险对患者的价值更大?
提供方利用其信息优势,诱导患者接受过度医疗服务的现象?大量学者基于医疗信息不对称(asymmetricinformation)与代理人关系 (agentrelationships)阐述供给诱导需求[12]?Rice从服务密度?服务量和辅助性医疗服务量三个层面来研究费率变化对医生行为方式的影响,结果发现医疗服务密度随着支付标准下降而上升,手术服务量随着支付标准下降而上升,复诊无明显的变化,辅助性医疗服务量随着支付标准下降而增加[13]?Delat
re和 Dormont研究了法国医生中是否存在诱导需求的问题,Feldman扩展了早期的诱导需求模型,发现政府价格管制导致医生服务数量和质量的不理想[14,15]?Emil等研究发现在儿科阑尾炎治疗中应用临床路径(clinicalpathway)可以减少不必要的抗生素的使用,减少住院时间,降低医疗费用[16]?Madan等研究发现在腹腔镜检查中实施临床路径可以使患者在48小时内出院,减少住院时间和医疗费用[17]?
Arow首先提出保险中存在道德风险问题 ,且指出政府应承担相应的责任[18]?Shavel
指出当保险方不监督服务提供时道德风险问题就会出现[19]?Ma和 McGuire认为患者?医生?保险方三者统筹考虑才能形成保险 ,任何一方单独决定都会产生道德风险问题[20]?针对医疗保险需方道德风险?过度需求 ,Pauly认为的医疗保险政策应该是建立一种由患者和政府共同付费及设立保险免赔或保险起付标准的新机制[21]?Pauly考虑从供需双方来控制道德风险 ,提出要防止过度消费?改革支付制度?有效控制成本?建立和完善评估体系等[22]?
(二)不合理入院
对不合理入院的研究,主要集中在不合理入院的程度?影响因素和相关政策建议方面,不同研究者对不合理入院程度和影响因素的研究结果不同?Mozes等运用明确指标的评估方法判断出40%的手术患者和 26%的住院儿童为不合理入院,主要影响因素是年龄?民族?入院标准?诊断等[23]?Pileggi等研究得出急诊患者入院中有 284%是不合理的,通过多元 Logistic回归分析,他们发现,
距离医院较近?较年.轻的患者以及来自较低社会经济阶层的患者?在急诊没有接
受诊断的患者更易产生不合理入院,医学专科和年轻患者不合理入院的比例较
高,手术和外科患者的不合理入院天数较少[24]?Soria-Aledo等分析了不合理入
院和不合理住院天数的相关变量及其产生的经济负担,发现 7.4%的入院和
24.6%的住院天数是不合理的,不合理入院主要与医学专科和年轻患者相关[25]? Tamames等通过历史队列研究发现,在平均住院天数为 55天的情况下有 25天是不合理的,总体不合理入院率为 45.非工作日入院2%,多元分析表明.?程.
序化入院?住院天数大于 7天?医疗记录有误?不完整的患者信息?45~65岁人群及65岁以上人群等因素与不合理住院天数有正相关关系[26]?Ingold等利用前瞻性队列研究分析不合理住院患者中老年人的特点,发现有 34.7%的患者至
少有一天是不合理的,且不合理住院患者中有 9.2%的患者为不合理入院[27]? Restuc
ia等利用《适宜评价草案》(Appropriatenes
EvaluationProtocol,AEP)和 Logistic回归分析了影响住院服务合理利用的因素,认为其主要有住院天数?治疗方案?明确诊断等[28]?Siu等认为性别会影响不合理入院[29]?Kaya等以内科医疗?一般手术?妇科服务为代表进行研究,发现不同患者不合理入院影响因素和原因不同?通常,不合理入院与首诊?急诊/非急诊?住院天数有关,不合理入院普遍的原因是诊断和治疗是不用卧床的[30]?Coast等发现急诊患者不合理住院天数的地区差异受患者特征?入院决策者?治疗方式?急诊机构等因素相互作用的影响[31]?
在政策建议方面,Restuc
ia利用反馈技术减少不合理住院天数,通过设置对照比较不同反馈方式对降低不合理住院天数的作用,发现医生和医院方对不合理入院和较长住院天数作用较大,通过实时反馈的患者减少了三分之二的不合理住院天数,总住院天数减少 2~3天[32]?Restuc
ia等建议从对住院利用的审查方面控制住院服务的不合理利用,应主要考虑住院天数较长的手术患者?住院天数较短的药物治疗患者?住院的后三天没有临床诊断和治疗方案的患者[28]? Jacqueline等指出应从供方?需方?第三方三个维度设计控制不合理入院行
[33]?Siu等研究了患者?医疗服务提供者和不合理住院利用的关系,认为患者
合为理的诊疗基于病程记录?患者的社会人口学?经济和健康状况,基于提供方的病情描述与现实的符合程度?医院的条件[29]?Pilei等指出要改变医生的态度和行为以减少不合理入院[24]?gg综上所述,国外对过度医疗?诱导需求?道德风险等方面进行了广泛的研究,研究结果显示,过度医疗?诱导需求问题的产生来源于供需双方,而由于供方信息优势及医疗服务的特殊性,供方对过度医疗的产生具有重要作用?在医疗
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