描述
开 本: 16开纸 张: 胶版纸包 装: 平装-胶订是否套装: 否国际标准书号ISBN: 9787559121738
作者根据各版医疗护理文书书写规定，结合医院护理工作实际，融合医院信息化管理，以自身的成熟做法、经验体会为基础，参考、学习、吸纳国内外相关文献中的精华，将电子病历纳入书中，力求使其更具科学性、规范性、全面性和可操作性。图书上市以来，数次重印，得到了广大读者的认可。随着医学的发展、医院信息化管理技术的进步、新冠疫情的出现等，护理文书书写也有了新的变化。鉴于此，在保持版图书特色的同时，作者对部分内容进行了更新，主要包括新增或更新大量电子病历，新增血栓风险因素 Ｃａｐｒｉｎｉ评估表，增加在新冠疫情下防疫相关文书内容等。可以满足新形势下医院护理工作者及管理者的需求。
本书系统地介绍了护理文书的概念、意义，书写的基本原则和要求；体温单，医嘱单，一般、危重、特殊护理以及手术室护理记录单的内容及要求；病室交班报告、整体护理病历、护理告知及知情同意书、护理文书工作流程、护理文书管理及护理文书相关制度；此外，还介绍了战时护理文书书写及登统计工作等。内容全面、论述清晰、编排合理，可供军地医院护理工作者及管理者工作、学习、带教之时参考。
目录
章 概述 / 1
一、护理文书概念 / 1
二、护理文书的意义 / 1
三、护理文书书写的基本原则 / 2
四、护理文书书写的基本要求 / 2
五、护理文书中常用术语释义 / 3
第二章 体温单 / 7
一、书写内容及要求 / 7
二、示例 / 8
三、质量考评 / 8
第三章 医嘱单 / 16
一、医嘱单内容、种类和质控要求 / 16
二、长期医嘱单 / 17
三、临时医嘱单 / 24
四、备用医嘱内容及要求 / 25
五、重整医嘱 / 32
六、医嘱单计算机管理的注意事项 / 32
第四章 一般患者护理记录单 / 34
一、书写内容 / 34
二、护理病历书写的基本要求 / 34
三、示例 / 48
四、质量考评 / 91
第五章 特别护理记录单（重症监护记录 / 92
一、特别护理记录单 / 92
二、重症监护护理记录单 / 93
三、示例 / 94
四、质量考评 / 115
第六章 特殊护理记录单 / 117
一、产科护理记录单 / 117
二、新生儿护理记录单 / 124
三、精神疾病患者护理记录单 / 127
四、护理会诊单 / 130
五、静脉输液记录单 / 133
六、康复护理治疗单 / 137
七、血液透析治疗护理记录表 / 140
八、手术护理记录单 / 143
第七章 临床常用护理评估表单 / 151
一、住院患者跌倒/坠床危险因素连续评估表 / 151
二、住院患者压力性损伤危险因素连续评估表 / 151
三、住院患者导管滑脱危险因素评估表 / 158
四、人工气道及呼吸机相关肺炎监测评估表 / 158
五、深静脉置管及相关感染监测评估表 / 158
六、留置导尿管及相关感染监测评估表 / 158
七、住院患者自理能力评定表 / 158
八、疼痛评估表 / 159
九、血栓风险因素Caprini评估表 / 159
第八章 病区交班报告 / 173
一、书写内容 / 174
二、书写要求 / 174
三、书写顺序 / 174
四、格式 / 175
五、示例 / 175
六、质量考评 / 175
第九章 整体护理病历 / 179
一、入院病人护理评估单 / 179
二、护理计划单 / 182
三、健康教育评估单 / 185
四、护理查房记录单 / 195
五、护嘱记录单 / 199
六、住院病人护理评价单 / 202
七、住院病人出院指导单 / 204
八、整体护理病历质量考评 / 207
第十章 护理告知及知情同意书 / 209
一、入院病人告知书 / 209
二、住院病人离院责任告知书 / 209
三、住院患者各种风险告知书 / 213
四、特殊护理操作知情同意书 / 216
第十一章 护理文书工作流程 / 223
一、执行长期医嘱工作流程 / 223
二、执行临时医嘱工作流程 / 224
三、整体护理病历书写流程 / 225
四、护理记录单书写工作流程 / 226
五、健康教育工作流程 / 227
六、护理计划单制订工作流程 / 228
七、入院患者护理评估工作流程 / 229
八、病区交班报告工作流程 / 230
九、护理查房工作流程 / 231
第十二章 护理文书管理 / 232
一、护理文书书写中存在的问题 / 232
二、护理文书的责任制管理 / 233
三、护理文书的质量标准 / 233
四、护理文书的质量监控 / 234
五、护理文书的培训管理 / 234
六、护理文书的风险规范管理 / 235
七、护理文书的归档管理 / 236
第十三章 战时护理文书书写及登统计工作 / 237
一、战时护理文书书写及登统计工作的意义 / 237
二、战时护理文书书写及登统计工作的路径 / 237
三、战时护理文书的书写 / 238
四、战时护理登统计工作 / 251
第十四章 护理文书相关制度 / 256
一、执行医嘱制度 / 256
二、关于医嘱执行单签字及保存的规定 / 256
三、查对制度 / 257
四、抢救工作制度 / 257
五、护理事故、缺陷登记报告制度 / 257
六、住院护理病历排列顺序 / 258
七、出院（死亡病历排列顺序 / 258
八、住院病历管理制度 / 260
九、病房医疗文件管理制度 / 260
十、值班、交接班制度 / 261
十一、分级护理制度 / 261
第十五章 电子护理病历书写要求与质量监控 / 263
附录一 医疗机构病历管理规定 / 265
附录二 病历书写基本规范 / 267
附录三 《病历书写基本规范》修订情况浅析 / 274
附录四 中医护理文件书写规范及要求 / 279
一、护理文件书写的基本要求 / 279
二、体温单书写要求及内容 / 280
三、医嘱单的内容及要求 / 282
四、护理记录单书写要求 / 283
五、 手术清点及安全核查记录单填写要求 / 285
附录五 电子护理病历范本 / 287
参考文献 / 301
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